دوشنبه، ۲۲ مهر ۱۳۹۸

اسناد پزشکی

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه پروتز مصرفی در بیمارستان

  1. اصل وکپی فاکتور پروتز ( فاکتور می بایست سربرگ دار ، دارای تاریخ ، شماره ، شماره ثبت ، مبلغ به عدد و به حروف ، مهر و امضاء شرکت ، آدرس و تلفن دقیق و نام بیمارکامل ،خوانا وبدون قلم خوردگی باشد)
  2. مهر و امضای پزشک معالج ،مهراتاق عمل -روی فاکتور خرید
  3. تایید کارشناس ناظر بیمارستان (کارشناس اسنادپزشکی تامین اجتماعی)روی فاکتور خرید
  4. اصل وکپی صورتحساب بیمارستان
  5. اصل وکپی ریزلوازم اتاق عمل
  6. اصل وکپی شرح عمل مربوط به پروتز درخواستی (Operation  report   Sheet) 
  7. عکس بعد از عمل
  8. اصل وکپی دفترچه درمان بیمار
  9. اصل وکپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  10. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  11. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به  شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلوار قدوسی شرقی و نبش کوچه ۸مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

مدارک لازم جهت دریافت هزینه درمان بستری (هزینه هایی که در بیمارستانهای طرف قرارداد آزاد محاسبه شده اند ویا اینکه در بیمارستانهای فاقد قرارداد انجام شده باشند)

  1. اصل گواهی پزشک معالج و پزشکان مشاور و پزشک بیهوشی ممهور به مهربیمارستان
  2. اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان وحسابداری
  3. اصل رسید آزمایشهای انجام شده ، نسخ دارویی ، رادیوگرافیهای انجام شده و گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی ممهور به مهر بیمارستان
  4. در صورت انجام رادیوتراپی (اشعه درمانی ) اصل گواهی شامل تعداد  شان  درمانی بر مبنای ناحیه ، دوزاژ، تعداد جلسه و نوع آن ممهور به مهر و امضا پزشک معالج واصل قبض پرداختی
  5. اصل یا فتوکپی خلاصه پرونده و شرح عمل جراحی ممهور به مهر پزشک و بیمارستان
  6. اصل فاکتور پروتز مصرفی ممهور به مهر پزشک معالج و شرکت
  7. کپی دفترچه درمان بیمار
  8. کپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  9. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  10. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به دو شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلولر قدوسی شرقی و شهرک گلستان مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه شیمی درمانی در مطب

  1. اصل گواهی پزشک معالج مهمور به مهر و امضاء شامل :
    • ذکرتعداد جلسات به تفکیک تاریخ و مبلغ دریافتی
    • تعیین نوع شیمی درمانی (ساده یا پیچیده)
    • مرکب یا تک دارویی بودن
  2. اصل و کپی جواب پاتولوژی و یا گواهی عدم انجام پاتولوژی توسط پزشک معالج همراه جواب CT Scan و MRI مربوطه  
  3. کپی دفترچه درمان بیمار
  4. کپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  5. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  6. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به دو شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلولر قدوسی شرقی و شهرک گلستان مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه رادیوتراپی

  1. اصل و کپی جواب پاتولوژی بیمار
  2. اصل گواهی پزشک معالج یا مرکز رادیوتراپی مبنی بر انجام رادیوتراپی با ذکر تعداد شان، نوع انرژی و تعداد جلسات انجام
  3. اصل قبض های پرداختی در مرکز با مهر صندوق
  4. کپی دفترچه درمان بیمار
  5. کپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  6. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  7. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به دو شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلولر قدوسی شرقی و شهرک گلستان مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه کیسه کلستومی و یورستومی

  1. اصل فاکتور خرید سربرگ دار ممهمور به مهر شرکت ، شماره ثبت شرکت همراه با کد اقتصادی معتبر، مهر و امضاء فروشنده ،شماره فاکتور، تاریخ فاکتور ، نام بیمار، مبلغ به عدد و به حروف، آدرس و تلفن شرکت
  2. کپی و اصل جواب پاتولوژی یا شرح عمل یا کپی خلاصه پرونده با رؤیت کیسه توسط پزشک معتمد سازمان
  3. اصل و کپی گواهی پزشک معالج با ذکر نوع کیسه و تعداد مصرف کیسه در طول ماه
  4. در صورت مصرف خمیر کلستومی گواهی پزشک مبنی بر استفاده
  5. کپی دفترچه درمان بیمار
  6. کپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  7. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  8. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به دو شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلولر قدوسی شرقی و شهرک گلستان مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه رادیوتراپی

  1. اصل و کپی جواب پاتولوژی بیمار
  2. اصل گواهی پزشک معالج یا مرکز رادیوتراپی مبنی بر انجام رادیوتراپی با ذکر تعداد شان، نوع انرژی و تعداد جلسات انجام
  3. اصل قبض های پرداختی در مرکز با مهر صندوق
  4. کپی دفترچه درمان بیمار
  5. کپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  6. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  7. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به  شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلوار قدوسی شرقی نبش کوچه۸مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

مدارک موردنیاز برای دریافت هزینه جراحی لثه

  1. اصل گواهی پزشک معالج
  2. تایید پزشک معتمد سازمان
  3. اصل قبض پرداختی در مرکز با مهر صندوق
  4. اصل وکپی دفترچه درمان بیمار
  5. اصل وکپی دفترچه درمان بیمه شده اصلی 
  6. تکمیل فرم اعلام شماره حساب (دانلودفرم)بنام بیمه شده اصلی که میتواند شماره حساب بانک رفاه ودرصورتی که در بانک رفاه دارای حساب نمیباشیداعلام شماره شبای سایر حسابها بلامانع میباشد.فرم بایستی در بانک مربوطه مهر گردد.وفقط بنام بیمه شده اصلی باشد.
  7. در صورتی که بیمه پرداز استان فارس میباشید به  شعبه کارگزاری 162تامین اجتماعی واقع درشیرازبلوار قدوسی شرقی مراجعه نمایید.بیمه پرداز سایر استانها بایستی به استان خود مراجعه نمایند.

خدمات درمانی غیر قابل پرداخت

  1. انواع خدمات درمانی و تشخیصی سرپایی (بیمار غیر بستری )
  2. جراحی های زیبایی مثل ابدومینوپلاستی و رینوپلاستی
  3. اعمال تخصصی نازایی مانند  ZIFT . IVF .GIFT . IUI.ICSI . میکرواینجکشن
  4. وازکتومی  و TL
  5. پیوند اعضاء (قلب- کبد- ریه- مغز استخوان)
  6. اصلاح عیوب انکساری چشم مانند لیزیک ، کراسلینگ قرنیه و ...
  7. کاشت حلزون در گوش
  8. تزریق آواستین در چشم
  9. ترک اعتیاد ،خدمات آسایشگاهی وکلینیک درد
  10. بستری به علت حوادث ترافیکی
  11. تعویض مفاصل در صورتی که سابقه بیمه زیر 5 سال باشد

​منبع وب سایت اسناد پزشکی استان تهران