” ازکار افتادگی در قانون تأمین اجتماعی ”

 

ازکار افتادگی یکی از تعهدات پیش‌بینی شده در قانون تأمین اجتماعی ( بند ”د” ماده 3 ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکار افتادگی ( بیماری - حوادث ) و همچنین از نظر درصد ازکار افتادگی ( کلی، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است و کوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.

تعاریف ازکار افتادگی در قانون تأمین اجتماعی

     1- تعریف ازکار افتادگی کلی
    حسب بند «13» ماده «2» قانون تامین اجتماعی ازکار افتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.

     2- تعریف ازکار افتادگی جزیی
     حسب بند «14» ماده «2» قانون تامین اجتماعی ازکار افتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.

     3- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
     طبق بند 17 ماده 2 قانون: ”غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه‌شده به شخص او داده می‌شود.”

 

عوامل ایجاد ازکار افتادگی

     ازکار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماری‌ها ( عادی یا حرفه‌ای ) و یا حوادث ( حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی ازکار ) ایجاد شود.

     1- بیماری
     طبق بند 7 ماده 2 قانون: ”‌بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می‌شود.”
     به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.

     2- حادثه
     طبق بند 8 ماده 2 قانون: ”حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می‌دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه‌شده می‌گردد.”
     حادثه طبق ماده 59 قانون بر دو نوع تقسیم شده است: 1- حادثه ناشی ازکار  2- حادثه غیرناشی ازکار
     در مورد بیماری حرفه‌ای و حوادث ناشی ازکار طبق ماده 71 قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق‌بیمه ملاک عمل نمی‌باشد.

حوادث ناشی ازکار
در گروه حوادث ناشی ازکار حمایت‌ها عبارتند از:

      - مستمری ازکار افتادگی کلی ناشی ازکار ـــ مواد قانونی 60، 70، 71، 72 و تبصره‌های یک و دو آن
      - مستمری ازکار افتادگی جزیی ناشی ازکار ـــ مواد قانونی 60، 70، 72 و 73
      - غرامت مقطوع نقص عضو  ـــ مواد قانونی 60، 70، 72 و 74

در گروه حوادث ناشی ازکار طبق مواد قانونی، در صورت تشخیص حادثه ناشی ازکار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه‌شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق‌بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی ازکار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.

نکته ها :
الف – با توجه به ماده 72 قانون در محاسبه مستمریها ازکار افتادگی فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکار افتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکار افتادگی ( تاریخ برقراری ) ‌در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد.
ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکار افتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می‌باشد.

مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکار افتادگی × مستمری استحقاقی ازکار افتادگی کلی

د – مستمری جزیی از شمول ماده 111 قانون خارج می‌باشد.
هـ - ادامه اشتغال بکار بیمه‌شده دریافت کننده مستمری ازکار افتادگی جزیی، مانع پرداخت مستمری نیست.
و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله‌مندی و بیمه بیکاری الزامی است.
ز – مستمری ازکار افتادگی جزیی در صورت فوت مستمری‌بگیر واجد شرایط ( شاغل بیمه‌پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .
ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمان‌های بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه‌ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می‌نمایند از تاریخ انتقال سابقه ( تاریخ صدور چک توسط شعبه )، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می‌گردد.

نکته مهم :
در ماده 93 قانون، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش‌بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکار افتادگی بین 10 تا 33 درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی‌باشد.

مبلغ غرامت نقص مقطوع = 36 × درصد ازکار افتادگی × مستمری استحقاقی ازکار افتادگی کلی

 

ماده 66 قانون:
گروه حوادث ناشی ازکار شامل کمک‌های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده 66 اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی ازکار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده 66 مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.

حوادث غیرناشی ازکار و بیماری عادی
ماده 70 قانون:
بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می‌شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد:‌
الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده 66 درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .
ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه‌شده بین 33 تا 66 درصد و به علت حادثه ناشی ازکار باشد ازکار افتاده جزیی شناخته می‌شود.
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه‌شده بین 10 تا 33 درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی ازکار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.

ماده 75 قانون:
بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی ازکار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق‌بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکار افتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکار افتادگی کلی غیرناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکار افتادگی کلی غیرناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:

• مبنای احراز شرایط ماده 75 قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می‌گیرد.
• مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می‌گیرد.

در همین راستا دستور اداری شماره 69471/5000 مورخ 10/8/84 با عنوان ”شروع بیماری منجر به ازکار افتادگی” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ”ابتلا به بیماری” و ”بیماری منجر به ازکار افتادگی” که در متن ماده 75 آمده اشاره نموده به اینکه:
با توجه به صدر و ذیل ماده 75 و تبصره 2 ماده 72 که بیماری را مقید به صفت ”منجر به ازکار افتادگی” نموده و با توجه به بند 7 ماده 2 قانون، سه حالت قابل تصور است:

حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه‌شده نیازمند استراحت باشد ( درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله‌ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه‌شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد ( استراحت پزشکی )‌
حالت سوم : ‌وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. ( استراحت توام با درمان )

و نیز با عنایت  به ماده 90 قانون،  اعلام می‌شود:
مفهوم ”ابتلا به بیماری” ، ”بیماری منجر به ازکار افتادگی” و ”شروع بیماری منجر به ازکار افتادگی” ناظر بر حالت و مرحله‌ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی ( بر حسب مورد کوتاه یا بلندمدت ) بیمه‌شده را به سوی ناتوانایی دائمی ( ازکار افتادگی کلی ) سوق می‌دهد. ............... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه‌شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه‌شده و ازکار افتادگی کلی منجر می‌شود.

”مرجع تشخیص ازکار افتادگی”

طبق ماده 70 قانون تأمین اجتماعی، مرجع تشخیص ازکار افتادگی کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده 91 قانون می‌باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیرقابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می‌نمایند.
در ماده 91 قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون‌های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌
”برای تعیین میزان ازکار افتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکار افتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است.”
آخرین آیین‌نامه در تاریخ 6/3/66 به تصویب شورای‌عالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ 19/5/71 اصلاحاتی به آن وارد شده است. این آیین‌نامه که مشتمل بر 12 ماده و 7 تبصره می‌باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ 6/3/66 تصویب و به مرحله اجرا درآمده است.

• طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.
• بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده 2 این آیین‌نامه باید تشکیل گردند.
• چنانچه امکان تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه‌شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون‌های متشکله در سایر شهرستان‌ها معرفی نماید. ( ماده 3 )

کمیسیون پزشکی بدوی "موضوع ماده 4 آیین نامه”
کمیسیون‌های پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می‌شود:
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی پزشکی.
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
هـ  - منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه‌ها را عهده دار خواهد بود.

تبصره یک الحاقی:‌
بررسی پرونده‌های بیمه‌شدگان  و اظهارنظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار و تعیین درصد ازکار افتادگی، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون‌های بدوی می‌باشد.

تبصره دو الحاقی:
دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان‌هایی که پزشک متخصص طب‌کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه‌ای جهت مشاوره مجاز می‌باشد.

کمیسیون‌های تجدید نظر "موضوع ماده 5 آیین نامه ”
کمیسیون‌های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می‌شود:
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی و پزشکی.
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
هـ - منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ، تهیه و تنظیم صورتجلسه‌ها را عهده‌دار خواهد بود.

تبصره یک الحاقی:
بررسی و اظهارنظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون‌های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه‌شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر می‌باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه‌شده موضوع ماده 9 خواهد بود.
تبصره:
اعتراض بیمه‌شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده 8 آیین نامه اقدام به صدور رأی می‌نماید.

نکات لازم:

1. در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.
2. طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

ماده 6 آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی:
پرونده پزشکی بیمه‌شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان‌های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می‌باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می‌گیرد.
دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می‌نماید. ( ماده 7 ) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش‌هایش را به همراه داشته باشد.
مطابق ماده 8 این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده 6 ) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می‌آورد، مبادرت به صدور رأی می‌نماید.
تبصره 8:
آراء کمیسیون‌های پزشکی بدوی حسب ماده 9 آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه‌شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه‌شده به رأی صادره معترض باشد، می‌تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه‌شده در کمیسیون، واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید.
ماده 10 آیین‌نامه:
کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.
مطابق ماده 11 آیین‌نامه:

آراء صادره از طرف کمیسیون‌های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه‌شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجر است.

حسب تبصره ماده 11:
آراء کمیسیون‌های پزشکی می‌باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه‌شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون‌های پزشکی خودداری شود.
 

بر اساس ماده 12 این آیین‌نامه نیز:
به شرکت کنندگان در کمیسیون‌های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می‌رسد پرداخت خواهد گردید.

 

 

روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی

• امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون‌های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون‌های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می‌نماید، صورت می‌پذیرد.
• مسئول یا متصدی کمیسیون‌های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر ازکار افتادگی بیمه‌شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرم‌ها را در اختیار ذی‌نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می‌دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند.
• بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون‌های پزشکی شعبه خلاصه‌ای از پرونده راجع به بیماری، فرم های تعیین میزان ازکار افتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می‌نماید.
• • بیمه‌شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می‌شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه ( در صورت نیاز ) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می‌شود.
• • در صورت اعزام بیمه‌شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه ( در صورت نیاز به داشتن همراه ) با رعایت مقررات عام تأمین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می‌باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین‌نامه و مقررات صادر گردد.
با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می‌شود.

ویژگی‌های آراء قابل قبول

1- ازکار افتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش‌بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می‌باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می‌شوند، قابل اجرا نخواهد بود.
2- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد.
3- مفهوم رأی صادره در مورد ازکار افتادگی صریح بوده و از کار برد مبادرت ( در حال حاضر، فعلاً، حدوداً و .... ) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می‌دهد خودداری شده باشد.
4- بیمه شده‌ای که به علت عوارض حادثه ناشی ازکار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکار افتادگی به کمیسیون معرفی می‌شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.

    1-4 برآورد میزان ازکار افتادگی عضو ( اعضا ) حادثه دیده مطابق جدول ازکار افتادگی
    2-4 اعلام ارتباط ازکار افتادگی با حادثه موصوف
    3-4 عدم دخالت عوارض و عوامل غیرناشی ازکار در برآورد درجه ازکار افتادگی
5- آراء آن دسته از کمیسیون‌های پزشکی که پزشک معالج، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد.
6- کمیسیون‌های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده 70 قانون ) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده ( با وجود ابتلا بیمه‌شده ) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود. بدیهی است در صورت انعکاس، این گونه آراء باطل می‌باشند.
7- درصد میزان ازکار افتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد.
8- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند.
9- آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر کی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می شوه در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی ( از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان ) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می‌‌باشد.

10- آراید لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود.
11- در مواردی که بیمه‌شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی ازکار می‌شود، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکار افتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید.
12- اگر بیمه شده‌ای به سبب وقوع حادثه ناشی ازکار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکار افتادگی بیمه‌شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکار افتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می‌شود.
13- بیمه‌شدگانی که پس از  وقوع حادثه ناشی ازکار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکار افتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکار افتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود.
14- در اجرای بند 2 ماده 93 قانون تعیین مدت برای ازکار افتادگی جزیی ( کمتر از 5 سال ) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکار افتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می‌باشد.

تاریخ برقراری

در مبحث ازکار افتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ ازکار افتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می‌گیرد. تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر است. از طرفی ماهیت کمیسیون‌های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می‌شود، بر اساس نوع بیماری، ازکار افتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می‌نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می‌نماید لذا ضروری است بدانیم:

1- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکار افتادگی کلی گردیده خواهد بود.

2- آراء کمیسیون‌های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون‌های بدوی می‌باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا می‌باشند.

3- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکار افتادگی معین و اعلام شده باشد، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.

4- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکار افتادگی ( تاریخ برقراری ) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد.

تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می‌شود که عبارت است از:

• اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه‌شده پس از تشخیص و اعلام ازکار افتادگی همچنان شاغل باشد، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکار افتادگی کلی می‌باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.
• تاریخ برقراری مستمری ازکار افتاده جزیی

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری ( تاریخ تحقق ازکار افتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون ( بدوی و تجدیدنظر ) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق ازکار افتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون‌های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند.

تذکر:

1. زمان تحقق ازکار افتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است.
2. تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری ( تاریخ تحقق ازکار افتادگی جزیی ) خواهد بود.

 

تغییرات مستمری ازکار افتادگی
 

ماده 93 قانون
پس از بررسی انواع مستمری‌های ازکار افتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماری‌ها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه‌های جدید درمانی می‌شود با به کارگیری این روش‌ها، تغییراتی در میزان ازکار افتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات ( کاهش و یا افزایش درجه ازکار افتادگی ) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده 93 پیش بینی گردیده که در زیر بیان می‌شود.

بخش اول – تغییرات در میزان ازکار افتادگی کلی

1- بند یک ماده 93 قانون به تغییرات میزان ازکار افتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:
    1-1 در صورت از میان رفتن شرایط ازکار افتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری ازکار افتادگی قطع می‌گردد لذا با حصول دو شرط:‌
    1) زائل شدن شرایط ازکار افتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی
    2) اشتغال مجدد مستمری‌بگیر
    پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.
    توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می‌یابند که در صورت وقوف، باستناد بند 16 ماده 2 قانون می‌باید پرداخت مستمری ازکار افتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.
    در این گونه موارد حکم ازکار افتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می‌شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.
    - اعلام ترک کار از جانب مستمری‌بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی
    - تایید ازکار افتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی
    بدیهی است پرداخت مستمری پیشین ( متوقف شده ) با افزودن افزایش‌های قانونی ( در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد ) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت. ضمناً کار در کارگاه‌های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می‌شود.
    2-1- اگر درصد ازکار افتادگی کلی ناشی ازکار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده 73 قانون باشد، مستمری ازکار افتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری ازکار افتادگی جزیی خواهد شد.
    3-1- در صورتی که درجه ازکار افتادگی کلی ناشی ازکار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده 74 قانون باشد. مستمری ازکار افتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.
    تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت ( 3-1 و 2-1 ) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی ازکار است.

بخش دوم – کاهش میزان ازکار افتادگی جزیی

2- به موجب بند 2 ماده 93 مستمری ازکار افتادگی جزیی ناشی ازکار موضوع ماده 73 قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکار افتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدیدنظر می شود.
    1-1- با کاهش درجه ازکار افتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید ازکار افتادگی جزیی برقرار می‌شود.
    2-2- با کاهش درجه ازکار افتادگی جزیی به میزان 10 تا 33 درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد.
    تذکر: در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون تاریخ وقوع حادثه است.
    3-2- کاستن میزان ازکار افتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر با وجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدیدنظر نخواهد بود.

بخش سوم – افزایش میزان ازکار افتادگی جزیی

3- در بند 3 ماده 93 قانون مقرر گردیده، افزایش میزان ازکار افتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی ازکار می‌گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی ازکار اولیه قابل بررسی خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکار افتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی ( بیماری – کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است.
    1-2- بند 3 ماده 93 قانون ناظر به موارد زیر است:‌
    1-1-3 – افزایش درجه ازکار افتادگی جزیی به جزیی جدید
    2-1-3- افزایش درجه ازکار افتادگی جزیی به کلی

 

نکات مهم

• ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه‌شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود.
• اعمال افزایش درجه ازکار افتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود.
• پیش از اجرای مفاد بند 3 ماده 93 واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون ( تبصره یک و دو ) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند.
• در صورت افزایش درجه ازکار افتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید، مبنای اعمال تبصره 2 ماده 72 قانون،‌ تاریخ وقوع حادثه اولیه است.